Fysiofit aanmelden - Fysiotherapie Mantinghcentrum Stadskanaal

home
Aanmelden fysiofit

Aanmeldformulier FysioFit

Selecteer uw geboortedatum

Deze medische vragenlijst heeft als doel het verkleinen van gezondheidsrisico's. Deelname aan de test geschiedt voor eigen risico. Het formulier is medisch geheim en zal zonder uw toestemming niet aan derden ter inzage gegeven worden.

Heeft uw arts ooit gezegd dat er problemen zijn met uw hart?

Heeft u regelmatig pijn in uw hartstreek of op de borst?

Bent u vaak moe of heeft u last van duizeligheid?

Heeft uw arts ooit gezegd dat uw bloeddruk te hoog is?

Heeft u adem- en/of longproblemen?

Heeft u een chronische ziekte of aandoening?

Heeft u bot-, spier- of gewrichtsaandoeningen?

Bent u het afgelopen jaar geopereerd of in het ziekenhuis opgenomen geweest?

Heeft u het afgelopen jaar een blessure of lichamelijke klacht gehad?

Bent u de laatste 4 weken ziek geweest?

Heeft u de laatste 14 dagen koorts gehad?

Gebruikt u medicijnen?

Rookt u?

Doet u regelmatig aan sport?

Ik ga akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt zoals omschreven in de privacyverklaring.